ДИТИНСТВО З ГЕМОФІЛІЄЮ

Батьки можуть сприяти запобіганню кровотеч у дітей, спонукаючи їх до здорової поведінки.

Регулярні фізичні вправи. Дозовані фізичні навантаження збільшують силу м’язів та зменшують вірогідність кровотеч після ушкоджень. Плавання є рекомендованим видом спорту для дітей із гемофілією, оскільки забезпечує навантаження на всі групи м’язів і водночас не створює навантаження на суглоби.

Підтримання оптимальної ваги. Надмірна вага спричиняє напруження у різних ділянках тіла і підвищує ризик розвитку кровотечі. Якщо у дитини є надмірна вага, проконсультуйтеся з лікарем щодо стратегії для її зменшення.

Догляд за зубами. Слід привчити дитину до того, щоб вона чистила зуби двічі на день, регулярно користувалася зубною ниткою та вживала фторовану воду для забезпечення максимального здоров’я зубів. Це знизить ризик появи кровотеч із ясен та вірогідність того, що дитині знадобиться допомога стоматолога. Рутинна чистка зубів може супроводжуватися кровотечами. Варто знайти дитячого стоматолога з досвідом лікування дітей із гемофілією, який знає, як надати першу допомогу при кровотечі.

Для запобігання кровотечам лікарі вдаються до певних заходів безпеки. Наприклад, під час вакцинації роблять не внутрішньом’язову ін’єкцію, а вводять препарат у підшкірну клітковину. Важливо пам’ятати про те, що діти з гемофілією потребують усіх щеплень згідно Національного календаря.

ДІТИ РАННЬОГО ВІКУ (0-3 РОКИ)

Якщо у вашого малюка лікарі виявили гемофілію, слід встановити захисні подушечки у його ліжечку, а також на меблі, які мають гострі кути. Необхідно також встановити невеличкі ворітця на сходах для запобігання падінням.

Коли ваша дитина почне повзати і ходити, слід використовувати захисні накладки («щитки») для ліктів і колін, які захистять малюка від кровотеч у суглобах. Деякі батьки нашивають «кишеню» на штанці дитини в ділянці сідниць, у яку кладуть шматок підгузника.

Якщо підлога у вашому будинку виготовлена з керамічних плит або твердої деревини, необхідно придбати килим, щоб поверхня підлоги стала м’якшою. Краї килима можна прикріпити до підлоги за допомогою клейкої стрічки, щоб дитина не спіткнулася.

Залежно від ступеня рухливості вашої дитини, можна придбати для малюка спеціальний шолом для захисту від травм голови.

ДІТИ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ

Роки перед початком навчання у школі, коли діти стають більш незалежними, можуть стати справжнім випробуванням для дітей із гемофілією та їхніх батьків.

Наприклад, дитина може не повідомити матері або батьку про ушкодження, якого вона зазнала, роблячи щось таке, відносно чого існує заборона (їзда на велосипеді без захисного шолома, стрибки на меблях, біганина всередині будинку і т. ін.).

Разом із тим, більшість дітей швидко починають розуміти, що надання медичної допомоги є кращою альтернативою тому, щоб біль ставав сильнішим, а набряк – більшим.

ДІТИ СТАРШОГО ВІКУ ТА ПІДЛІТКИ

У міру того, як діти стають старшими, необхідно максимально залучати їх до того, щоб самі вони піклувалися про своє здоров’я. З цієї метою можна вчити їх робити ін’єкції самостійно і слідкувати за графіком лікування.

Діти, які страждають на гемофілію, можуть брати участь у заняттях спортом та іграх разом із здоровими ровесниками, хоча їхня роль у такій діяльності зазнає певних змін. Наприклад, гемофілія є абсолютним протипоказанням для занять контактними видами спорту, але хвора дитина може брати участь у грі команди як помічник тренера або як суддя-секретар, який підраховує очки чи бали. Таким дітям краще займатися плаванням, туризмом, гольфом або іншими видами спорту, які виключають удари.

Непоганою ідеєю є перебування таких дітей у літніх таборах відпочинку, де вони могли б познайомитися з іншими дітьми, які також страждають на гемофілію, навчитися вводити собі фактори згортання крові для замісної терапії, що надасть їм відчуття впевненості щодо здатності контролювати свою хворобу. Про наявність таких таборів поблизу міста, де ви живете, можна дізнатися у лікаря.

Слід поцікавитися у інших членів вашої родини, вихователів та педагогів, чи немає у них бажання дізнатися більше про гемофілію, поспілкувавшись із вашим лікарем чи іншими людьми, які опікуються здоров’ям вашої дитини.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Всесвітня Федерація Гемофілії. Керівництво з лікування Гемофілії. 2013.
  2. Kids health 2015 Reviewed by: Gregory C. Griffin, MD.

ІСТОРІЇ ГЕМОФІЛІЇ

«ЧОГО НЕ МОЖНА ВІДІБРАТИ У ХВОРИХ НА ГЕМОФІЛІЮ, ТАК ЦЕ ЇХНЬОЇ ВЕЛЕТЕНСЬКОЇ НАДІЇ НА МАЙБУТНЄ»

Ми є двома американцями з тих 20 000 жителів США, які страждають від надмірних кровотеч та частих синців. Але це не означає, що наше життя повинне бути мізерним.

Тук-тук-тук! Коли батьки Деніель Ненс відчинили двері свого будинку у відповідь на стукіт, вони були вражені, побачивши, хто завітав до них: співробітники органів опіки та піклування про дітей (Child Protective Services – CPS).

Це трапилося у 70-х роках ХХ століття, коли у Деніель, якій тоді ще не виповнилось і двох років, стали майже щодня з’являтися синці. Батькам дівчинки вдалося переконати працівників CPS у тому, що Деніель не є жертвою домашнього насильства, але вони були збентежені, і марно намагалися зрозуміти, що ж саме відбувається з їхньою дитиною.

Коли Деніель виповнилося два роки, таємниця була нарешті розкрита: лікарі виявили у дівчинки гемофілію А. Рівень білка, що зветься фактор VIII і забезпечує нормальне зсідання крові, в її організмі був надто низький. Це й було причиною надмірних кровотеч та утворення синців навіть після незначних ушкоджень, як, наприклад, удар об кут стола. Дана хвороба є дуже рідкісною – у США нараховується всього 20 000 осіб, які страждають на гемофілію. Крім того, Деніель стала однією з 30% хворих на гемофілію без обтяженої спадковості (у її сім’ї ніхто не хворів на гемофілію), тому її діагноз став повною несподіванкою.

Деніель зростала з відчуттям постійного болю. Якось падіння з гойдалки на дитячому ігровому майданчику спричинило таку кровотечу у колінному суглобі, яка потребувала лікування протягом декількох тижнів. Іноді туга пов’язка для зупинення кровотечі, накладена на ушкоджене місце, спричиняла такий біль, що дівчинка не могла відвідувати школу.

В інших випадках кровотечі вимагали негайної госпіталізації у лікарню, щоб врятувати життя. Одного разу, коли Деніель було чотири роки, вона стрибнула зі свого двоярусного ліжка і пошкодила щиколотку. Внаслідок крововиливу скупчення крові під шкірою й у суглобі спричинило значний набряк.

Батьки після тривалої трьохгодинної поїздки на власному авто доправили Деніель до лікарні, де їй зробили ін’єкцію фактора VIII. Це сприяло загоєнню ушкодження щиколотки, але у 70-і роки цей метод терапії був набагато небезпечнішим, ніж зараз, і дівчинку було інфіковано вірусним гепатитом С.

«Моя мати згадувала, що я вся пожовтіла і протягом майже року постійно відчувала сильну сонливість, що було симптомами гепатиту С», – розповідає Деніель, якій зараз виповнилось вже 44 роки. Після цього у її батьків почали з’являтися сумніви щодо подальшого лікування гемофілії.

«Діти, які мешкали по сусідству, вважали кровотечі огидними і не дозволяли мені гратися з ними, що негативно впливало на мою самооцінку», – згадує Деніель. «Я почала хвилюватися про своє майбутнє, про перспективи сімейного життя. Хто захоче покохати мене, якщо я здатна стати тягарем?»

Її впевненість у собі продовжувала зменшуватися у підлітковому віці й у юнацькі роки, внаслідок чого у Деніель виникла депресія і вона була змушена залишити навчання у коледжі.

«Лікарі сказали мені, що середня тривалість життя хворих на гемофілію складає 30 років; я страждала від самотності, бо не мала жодного знайомого з гемофілією», – розповідає жінка. «Мої батьки соромилися обговорювати цю тему, Інтернету у ті часи ще не було, тож я припустилася певних помилок у своєму житті».

Поворотний момент у її житті стався тоді, коли вона розірвала невдалі стосунки зі своїм тодішнім хлопцем. Партнер Деніель часто розмовляв із нею грубо, а одного разу навіть вдарив по руці.

«На місці удару утворився величезний синець, який став для мене сигналом тривоги про необхідність негайного розриву», – каже жінка.

У віці 22 роки Деніель поновила навчання, а також почала працювати волонтером у Національній гемофілічній асоціації США (National Hemophilia Foundation).

«Тоді вперше я зустріла людей, які мали уявлення про те, що таке гемофілія», – згадує Деніель.

«І моя хвороба, що до того спричиняла у мене відчуття сорому, стала для мене найбільшим джерелом душевної сили у моєму житті».

Вона вступила до медичного інституту, де почала вивчати гематологію, і зараз працює головним лікарем Центру розладів гемостазу у штаті Аризона (Arizona Bleeding Disorders Health & Wellness Center), де вона надає медичну допомогу пацієнтам із тією ж хворобою, на яку страждає сама.

Коли наближався 30-й рік народження Деніель, вона вирішила, що готова стати матір’ю; однак деякі лікарі вважали, що материнство їй протипоказане через невідомі ризики для здоров’я. Жінка знала, що вірогідність успадкування хвороби дитиною складає 50%, але залишалася непохитною у своєму бажанні стати матір’ю. З допомогою лікаря-гематолога та досвідченого акушера вона народила доньку Серену, якій зараз виповнилося 16 років і яка є цілком здоровою. А її син Айзек, якому нещодавно виповнилося 12 років, хворий на гемофілію.

«Це не найкраще, що траплялося у моєму житті, але я можу з цим жити», – каже Айзек, який вважає, що у нього було нормальне дитинство.

Це можна пояснити значним підвищенням ефективності лікування гемофілії протягом останніх чотирьох десятиліть. Зараз під час терапії практично відсутній ризик інфікування серйозною хворобою на кшталт гепатиту С або ВІЛ, адже білковий фактор, необхідний для ін’єкцій, тепер виготовляють у лабораторіях, а не отримують із донорської крові.

Але життя Деніель і Айзека не позбавлене певних обмежень. Айзек не може займатися тими видами спорту, де можливий фізичний контакт, наприклад, американським футболом. Деніель під час менструації змушена приймати спеціальні таблетки для зменшення кровотечі. Вони обоє повинні ставитися з обережністю до безрецептурних знеболюючих препаратів як, наприклад, ібупрофен, аспірин і напроксен, оскільки такі препарати перешкоджають зсіданню крові або уповільнюють його. Також обоє – і мати, і син – з метою профілактики кровотеч повинні двічі або тричі на тиждень отримувати внутрішньовенні ін’єкції фактора зсідання.

На щастя, зцілення може з’явитися уже досить скоро. Існує певний вид генної терапії, який під час клінічних досліджень показав обнадійливі результати. Вчені намагаються створити метод, за допомогою якого можна було б ввести ген або нормалізувати активність пошкодженого гена в організмі пацієнта. Завдяки цьому відновиться здатність організму хворого виробляти достатню кількість фактора зсідання крові, дефіцит якого спостерігався у пацієнта в минулому.

Деніель відчутно хвилюється, коли згадує страждання, які їй довелося перенести у дитинстві, та думає про ті наукові досягнення у лікуванні гемофілії, свідком яких вона була протягом свого життя. Вона краще за інших розуміє, як ці досягнення здатні змінити життя та психологію людей, хворих на гемофілію.

«Надія є найсильнішою з усіх людських емоцій, яка надає змогу не звертати увагу на сумні явища, події, що лякають чи завдають болю, і одночасно надихає дивитися у майбутнє», – каже Деніель.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Good house keeping, 2017

ГЕМОФІЛІЯ ТА АЛКОГОЛЬ

Чому люди починають вживати специфічні речовини або алкоголь? Частіш за все – через тиск з боку інших (проблеми у відносинах, на роботі, в сім’ї тощо), або через ту дію на тіло або мозок, яку спричиняє вживання алкоголю та речовин, або ж через поєднання цих двох причин. Нерідко буває вкрай складно уникнути ситуацій, які приводять до вживання. Лише подумайте про тютюн, кофеїн, рецептурні ліки, нерецептурні ліки, психоактивні речовини. Їх вживання є поширеним явищем у сучасному суспільстві. Люди курять цигарки задля зменшення стресу, вживають кофеїн задля енергії, приймають знеболююче задля зменшення болі.

Що це може означати, особливо в непрості періоди життя людини?

Багато соціальних заходів – зустрічі з родичами або друзями, святкування визначних подій, традиційні свята, корпоративні заходи на роботі тощо – зазвичай включають у себе вживання алкогольних напоїв. З плином часу, як ми стаємо дорослішими і наше соціальне коло спілкування збільшується, таких заходів (і причин для вживання алкоголю) стає більше. Час від часу ви опиняєтеся в оточенні, в якому практикується вживання психоактивних речовин. Тому, перш ніж ви станете перед необхідністю зробити вибір «вживати чи ні», давайте поговоримо про декілька моментів, які зможуть стати в нагоді при тому виборі.

Як психоактивні речовини й алкоголь впливають на тіло

Речовини й алкоголь спричиняють різні дії на людське тіло й організм. В разі, якщо ви маєте коагулопатію, вам завжди треба мати на увазі ще й цей елемент. Ви стаєте відповідальними за вашу поведінку, як гарну, так і ні. Ознайомтеся, будь ласка, із інформацією нижче, ретельно її обміркуйте й зробіть виважений вибір:

Беручи на себе відповідальність

Ви коротко ознайомилися з можливими наслідками, які спричиняє вживання алкоголю й речовин, ви виважили всі «за» та «проти», і все ж таки вирішили прийняти участь у певному заході, на якому передбачається вживання алкоголю. В такому випадку варто пам’ятати про декілька моментів стосовно відповідальної поведінки, які дозволять вам гарантувати собі більше безпеки і менше ризиків:

ЛІТЕРАТУРА

  1. https://stepsforliving.hemophilia.org/step-up/maintaining-a-healthy-body/drugs-and-alcohol

ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ ПАЦІЄНТІВ, ХВОРИХ НА ГЕМОФІЛІЮ A

Всесвітня федерація гемофілії та Національний фонд гемофілії заохочують людей, хворих на гемофілію (PWH), брати участь у рутинному повсякденному житті. Переваги фізичної активності для пацієнтів, хворих на гемофілію, включають покращення здоров’я суглобів, кісток і м’язів. Серед дорослих, хворих на гемофілію, регулярна фізична активність допомагає запобігти ожирінню та іншим хронічним захворюванням. У дітей та підлітків, хворих на гемофілію, фізичні вправи підтримують здоров’я суглобів, кісток і м’язів, забезпечують контролювання ваги та знижують тривожність.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ВСЕСВІТНЬОЇ ФЕДЕРАЦІЇ ГЕМОФІЛІЇ ЩОДО ФІЗИЧНОЇ АКТИВНОСТІ ПАЦІЄНТІВ, ХВОРИХ НА ГЕМОФІЛІЮ A:

ЛІТЕРАТУРА

  1. Wang M, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Oct; 27(7): 737–744.
  2. Guidelines for the management of haemophilia. 2012. Available at: http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf [Accessed April 2020].

ГЕМОФІЛІЯ та Похилий вік

Досягнення в розробці ефективних і безпечних методів лікування гемофілії за останні 50 років призвели до значного збільшення очікуваної тривалості життя осіб, хворих на гемофілію. Супутні захворювання у пацієнтів, хворих на гемофілію, з віком мають відповідно лікуватися, оскільки вони можуть посилювати проблеми, пов’язані з гемофілією, та впливати на фізичне й психосоціальне здоров’я пацієнтів а, отже, і на їхню якість життя.

В людей, які мають гемофілію з віком виникають різноманітні клінічні розлади

Гемофілія пов’язана з випадками кровотечі, які часто виникають у суглобах або м’язах. З часом повторні кровотечі в суглобах та м’язах можуть спричиняти незворотні проблеми, наприклад, артрит, хронічний біль та пошкодження суглобів, які призводять до поганого контролювання координації та падінь, що, зрештою, погіршує якість життя. Тому ураження суглобів залишається основною причиною захворюваності в тих осіб похилого віку, хворих на гемофілію, які мають обмежений (або не мають взагалі) доступ до схем профілактичного лікування та домашнього лікування у молодшому віці. Гемофілія також пов’язана з низькою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ), у двох третин пацієнтів, хворих на помірну або тяжку гемофілію старше 50 років, спостерігається остеопороз.

Пацієнти, хворі на гемофілію, мають вищий середній артеріальний тиск, удвічі більшу ймовірність розвитку артеріальної гіпертензії та використовують більше антигіпертензивних препаратів, порівняно із загальною популяцією1. У пацієнтів, хворих на гемофілію, вимірювати та контролювати артеріальний тиск повинні переважно лікарі загальної практики, у такий самий спосіб, як і в загальній популяції.

Кількість явищ із боку серцево-судинної системи збільшується з віком. Пацієнти, хворі на гемофілію, які мають серцево-судинні захворювання, повинні отримувати рутинний догляд, пристосований до конкретної ситуації, після консультації з кардіологом.

Було проведено цілу низку успішних втручань при серцево-судинних захворюваннях у літніх осіб, хворих на гемофілію. Однак у цих випадках виникає питання про те, як проводити терапію антикоагулянтами у таких пацієнтів із природною антикоагуляцією. Лікування явищ із боку серцево-судинної системи в літніх осіб, хворих на гемофілію, безумовно, відрізняється від лікування пацієнтів, які не хворіють на гемофілію. Отже, хоча лікування гострих коронарних синдромів у пацієнтів, хворих на гемофілію, вимагає поєднання антитромботичної та замісної терапії, тромболітична терапія інфарктів міокарда в цих пацієнтів невиправдана через неприйнятний ризик крововиливу та повинна бути замінена альтернативними методами, як-от черезшкірна коронарна ангіопластика. Також, за можливості, слід уникати тривалої антикоагуляції із використанням, наприклад, біологічного клапана при хірургічних операціях клапанів серця.

Переважання людей із надмірною масою тіла (ІМТ 25–30 кг/м2) та ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) зростає. У загальній популяції ожиріння пов’язане з підвищеним ризиком розвитку артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2 типу, інсульту, ішемічної хвороби серця, остеопорозу та клінічної депресії. У пацієнтів, хворих на гемофілію, ожиріння було додатково пов’язане зі зменшенням діапазону рухів у суглобах і посиленням хронічного болю. Підвищена поширеність ожиріння у пацієнтів, хворих на гемофілію, значно збільшує ризик розвитку додаткових супутніх захворювань із віком. Навчання пацієнтів, залучення групи лікарів різних спеціальностей та лікаря загальної практики має вирішальне значення як для профілактики, так і для лікування надмірної маси тіла/ожиріння.

Люди літнього віку, які хворіють на гемофілію, також мають підвищений ризик розвитку хронічних захворювань нирок. Це, ймовірно, виникає через хронічну ниркову кровотечу, пов’язану зі спадковою коагулопатією, яка призводить до структурних порушень нирок. Окрім того, супутня наявність вірусних інфекцій (наприклад, ВІЛ та ВГC) або вплив нефротоксичної противірусної терапії може з часом збільшити частоту порушення функції нирок. Хронічні захворювання нирок є причиною артеріальної гіпертензії, яка частіше спостерігається в літніх осіб, хворих на гемофілію, аніж у загальній популяції, і є фактором ризику не тільки серцево-судинних захворювань, але й крововиливів у головний мозок.

Зі значно збільшеною очікуваною тривалістю життя в осіб із вродженою гемофілією зараз розвиваються медичні та хірургічні стани, які раніше не спостерігалися в цій групі. Нове завдання для лікарів центрів гемофілії — забезпечити оптимальне надання медичної допомоги даній популяції пацієнтів, що старіє. Для їхнього оптимального лікування необхідна команда фахівців із гемофілії, яка тісно співпрацюватиме з лікарями різних спеціальностей, як-от гематологія, онкологія, кардіологія та нефрологія.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Guidelines for the management of haemophilia. 2012. Available at: http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf [Accessed April 2020].
  2. Shapiro S & Makris M. British Journal of Haematology, 2019, 184, 712–720.
  3. Franchini M, et al. Clin Interv Aging. 2007 Sep; 2(3):361–368.
  4. Bovenzi F, et al. Ital Heart J. 2003;4:728–30.
  5. De Bels D, et al. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:984–6.
  6. Mafrici A, et al. Ital Heart J. 2003;4:731–3.
  7. Wilding J, et al. Obesity Reviews.2018;19:1569–1584.
  8. Scully MF, et al. Canada. J Thromb Haemost. 2005; 3(Suppl. 1):P1404.

ГЕМОФІЛЬНА АРТРОПАТІЯ

Хронічні гемартрози є одними з найпоширеніших тривалих ускладнень гемофілії та пов’язані з пошкодженням суглобів; обмежена активність може призводити до остеопенії та ожиріння. Близько 90% епізодів кровотечі у людей з гемофілією трапляються в опорно-руховому апараті, і з них 80% в суглоби. Найчастіше уражаються колінні, гомілковостопні та ліктьові суглоби. Наслідки рецидивуючих кровотеч в суглоб – хронічний синовіт та руйнування суглобового хряща та субхондральної кістки. Цей стан, який називається хронічною гемофільною артропатією, викликає біль, жорсткість та деформацію, що призводить до сильного порушення функції ураженого суглоба. Ураження колінного суглоба, пов’язане з найбільш значною інвалідизацією та погіршенням якості життя, а повна заміна колінного суглобу, є найпоширенішою операцією по загальній заміні суглобів, що проводиться у людей з гемофілією.

Ранніми клінічними ознаками гемартрозу є підвищене відчуття тепла або «аура» над ураженою ділянкою і дискомфорт при русі, що супроводжується болем, запаленням та вкрай обмеженою рухливістю.

Суглоби, у яких виникають повторні кровотечі (зазвичай три або більше протягом 6-місячного періоду), класифікуються як суглоби-мішені.

Повторні кровотечі в суглоби-мішені зазвичай спричиняють незворотне пошкодження суглоба, що зрештою призводить до гемофільної артропатії та артриту.

Запалення внаслідок повторних кровотеч може призвести до синовіту, руйнування хряща та звуження суглобової щілини, причому ступінь ураження суглоба корелює з кількістю кровотеч.

Гострі гемартрози зазвичай починаються з легкого дискомфорту та незначного обмеження рухів у суглобі, що супроводжуються болем, набряком суглобів та відчуттям тепла на шкірі. За відсутності лікування крововилив у суглоб призводить до вираженого обмеження рухів.

На жаль, патологічні процеси тривають навіть після зупинки кровотечі, оскільки запалення спричиняє пошкодження заповнених кров’ю суглобів, що призводить до синовіту, що, зі свого боку, збільшує ймовірність частих рецидивів кровотеч у тих самих суглобах (так звані суглоби-мішені).

Останнім етапом цього хибного кола, який спричиняє гемофільну артропатію, є звуження суглобової щілини через втрату хряща, розвиток кісткових кіст та обмеження рухів, що призводить до стійкої втрати працездатності.

Відсутність лікування або лікування “на вимогу” (лише тоді, коли виникає гемартроз) руйнує суглоби в дуже молодому віці. У віці між другою та четвертою декадою життя, такі пацієнти вимагають проведення хірургічного лікування суглобових уражень. Планування та проведення виборчої ортопедичної хірургії у людей з гемофілією є найбільш ефективним методом лікування. Воно потребує залучення досвідченої мультидисциплінарної команди у спеціалізованому центрі лікування гемофілії та використання різних терапевтичних препаратів.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 2nd edition. https://etha.eu/wp-
content/uploads/2018/03/pdf-1472.pdf

3. Franchini M and Mannucci PM. Blood Rev 2013;27:179–84.
4. Oldenburg J. Blood (2015) 125 (13): 2038–2044.
5. E. Carlos Rodríguez-Merchán “The role of orthopaedic surgery in haemophilia: current rationale,
indications and results”, EFORT open review, Volume 4: Issue 5, p. 165–173
https://eor.bioscientifica.com/view/journals/eor/4/5/2058-5241.4.180090.xml
6. Farrugia A, Cassar J, Kimber MC, Bansal M, Fischer K, Auserswald G, et al. Treatment for life for
severe haemophilia A- A cost-utility model for prophylaxis vs. on-demand treatment. Haemoph
Off J World Fed Hemoph. 2013 Jul;19(4):e228–38. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23534877/

ЧАСТІ ПИТАННЯ ПРО ІНГІБІТОРИ

Інгібітори при гемофілії — це власні антитіла IgG до екзогенного фактора згортання VIII (FVIII) або фактора IX (FIX), які нейтралізують функцію концентратів факторів згортання крові. Інгібітори частіше зустрічаються у пацієнтів з тяжким захворюванням, ніж у пацієнтів із помірною або легкою гемофілією, і частіше у пацієнтів з гемофілією А, ніж у пацієнтів з гемофілією В.

Контроль кровотечі є більшою проблемою для пацієнтів з гемофілією, в яких виникли інгібітори, ніж для тих, хто їх не має. Інгібітори до FVIII або FIX пов’язані з важчим перебігом захворювання, включаючи підвищений ризик ускладнень з боку опорно-рухового апарату, болю, фізичних обмежень і труднощів лікування. Це все може вплинути на здатність до фізичної активності та якість життя.

Розвиток алоантитіл (інгібіторів), які нейтралізують активність згортання екзогенного фактора згортання крові (F), що застосовується в якості замісної терапії, в даний час є найбільш серйозним ускладненням лікування гемофілії.

Інгібітори розвиваються приблизно у однієї третини пацієнтів, які раніше не лікувалися з важкою гемофілією А, зазвичай протягом перших 10–15 днів лікування концентратами замісного фактора. З часом ризик розвитку інгібіторів зменшується, стаючи майже незначним у пацієнтів, які раніше отримували лікування, і які отримували концентрати FVIII більше 50–150 днів.

Однак ризик ніколи не зникає, зберігаючись протягом усього життя. Частота набуття інгібіторів серед дорослих пацієнтів з гемофілією А, значно менша, ніж серед дітей, що тільки починають терапію. Зазвичай, це пов’язано з масивним введенням фактору VIII внаслідок великих кровотеч чи обширних оперативних втручань та складає близько 0,206% протягом року серед популяції хворих, що не мають інгібіторів.

Інгібітори FVIII впливають на введені концентрати факторів, інактивуючи їх. Наявність інгібіторів вимагає використання більш дорогих та менш ефективних альтернативних гемостатичних засобів.

В даний час поява інгібіторів – це найважче ускладнення лікування гемофілії, що спостерігається у пацієнтів, які отримують замісну терапію фактором VIII. Хоча розробка та введення в практику кровоспинних засобів для пацієнтів з інгібіторами, призвели до зниження смертності, наявність інгібіторів, у пацієнтів з гемофілією, пов’язана зі значною кількість ускладнень захворювання, включаючи вищу частоту ускладнених кровотеч, збільшення інвалідності та зниження якості життя.

Також, слід відмітити, що частота смертності серед пацієнтів з наявністю інгібіторів майже в 3 рази вища, ніж серед пацієнтів без інгібіторів та розвиток інгібіторів (анти-FVIII антитіл) після введення екзогенного FVIII.

Що таке інгібітори?

Лікування за допомогою екзогенного FVIII може призводити до виникнення нейтралізуючих анти-FVIII антитіл (інгібіторів), які зменшують ефективність лікування за допомогою FVIII шляхом перешкоджання зв’язуванню з тромбоцитами або іншими факторами згортання крові.

Як часто виникають інгібітори?

Інгібітори виникають у 25–30% пацієнтів, хворих на тяжку гемофілію A, та у 3–13% пацієнтів із помірною або легкою формою захворювання. Приблизно у 12–15% пацієнтів із тяжкою формою захворювання розвивається високий титр інгібіторів (≥5 одиниць Бетезда [ОБ]), унаслідок чого пацієнти перестають отримувати користь від терапії FVIII.

Чому інгібітори є найзначнішим ускладненням лікування гемофілії A?

Розвиток інгібіторів пов’язаний зі значним збільшенням захворюваності та смертності в людей, які живуть із гемофілією (PwHA). Окрім зниження якості життя та підвищення вартості лікування, ведення кровотеч є складнішим та супроводжується більшою частотою ураження суглобів, порівняно з PwHA без розвитку інгібіторів. У ретроспективному дослідженні людей, хворих на тяжку гемофілію A, яке проводилося у США, наявність інгібіторів була пов’язана з більшою на 40% імовірністю смерті, порівняно з людьми без інгібіторів, а також із більшою часткою смертей унаслідок кровотеч.

Коли я маю запідозрити, що в мене/моєї дитини є інгібітори?

Інгібітори слід запідозрити у випадку стійкої кровотечі, попри достатню замісну терапію з уведенням фактора. Наявність нового інгібітора слід запідозрити у будь-якого пацієнта, в якого немає клінічної відповіді на фактори згортання, особливо якщо така відповідь раніше була.

Як часто треба проводити скринінг на наявність інгібіторів?

Після початку профілактики, дітям скринінг на інгібітори слід проводити один раз кожні п’ять днів лікування фактором протягом 20 днів лікування, кожні 10 днів лікування фактором між 21 і 50 днем лікування, і, принаймні, два рази на рік протягом 150 днів лікування.

Для дорослих, які понад 150 днів отримували лікування фактором, окрім 6 –12-місячної оцінки, будь-яка відсутність реакції на замісну терапію адекватними дозами концентратів фактора в пацієнтів, які раніше мали ефект від такої, є показанням для проведення оцінки на наявність інгібітора.

Вимірювання інгібітора слід також проводити у всіх пацієнтів, які інтенсивно лікувалися понад п’ять днів, протягом чотирьох тижнів із моменту останнього введення.

Наявність інгібіторів також має бути оцінена до проведення хірургічного втручання або якщо результати аналізу відновлення не відповідають очікуваним, а також коли клінічна відповідь на лікування недостатньо оптимальна в післяопераційний період.

Як діагностують інгібітори?

Підтвердження наявності інгібітора та підрахунок титру виконується в лабораторії, переважно із застосуванням Неймегенівського модифікованого аналізу Бетезда.

Яке лікування отримують пацієнти, хворі на гемофілію A, які мають інгібітори?

Особи з високим титром інгібіторів не отримують користі від терапії з уведенням FVIII, а люди з низьким титром інгібіторів усе ще можуть продовжувати лікування з уведенням FVIII, застосовуючи вищі дози. Інгібітори з низьким титром іноді можуть зникати самостійно. Для лікування пацієнтів, хворих на гемофілію A, які мають інгібітори, застосовуються препарати шунтуючої дії, індукція імунної толерантності та моноклональні антитіла. Індукція імунної толерантності (ITI) може усувати інгібітори, але дана процедура обтяжлива, вимагає багато часу, дорога та не завжди ефективна.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. Angiola Rocino et all. Treatment and Prevention of Bleeds in Haemophilia Patients with Inhibitors to
Factor VIII/IX https://www.mdpi.com/2077-0383/6/4/46/htm

3. Char Witmer and Guy Young Factor VIII inhibitors in hemophilia A: rationale and latest evidence, Ther
Adv Hematol (2013) 4(1) 59–72
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3629762/pdf/10.1177_2040620712464509.pdf
4. Factor VIII products and inhibitor development in previously treated patients with severe or
moderately severe hemophilia A: a systematic review
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14124
5. WFH Global Survev 2021 https://wfh.org/article/report-on-the-annual-global-survey-2021-now-
available/
7. Young G. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:362–368;

УТРУДНЕНИЙ ВЕНОЗНИЙ ДОСТУП

Потреба в хорошому венозному доступі є критично важливою для пацієнтів, хворих на гемофілію. Отримати доступ до вен може бути складно, особливо в дітей молодшого віку, а повторювана венепункція може призвести до сильних кровотеч/утворення синців та незворотного пошкодження вен, що обмежує доступні ділянки введення лікарських засобів.

Утруднений венозний доступ (DIVA, difficult venous access), часто зустрічається в медичній практиці. За попередньою оцінкою, більше половини всіх, госпіталізованих, пацієнтів, потребують встановлення периферичного внутрішньовенного катетера (ПВК) для парентерального введення ліків. Це найпоширеніша інвазійна клінічна процедура. Понад третина дорослих і до половини дітей, які звертаються до лікарні та потребують ПВК, мають утруднений венозний доступ. Для визначення утрудненого венозного доступу, використовуються різні підходи, засновані на статі, вікові пацієнтів та багатьох інших параметрах. Широко вживаною, у дорослих пацієнтів, є шкала, для визначення факторів ризику розвитку утрудненого венозного доступу А-DIVA, яка включає декілька критеріїв: кількість периферичних вен, які можно визначити візуально; кількість периферичних вен, що пальпуються; наявність, в анамнезі невдалих спроб проведення внутрішньовенних інфузій; позапланове проведення оперативних втручань; діаметр вени ≤2 мм. При оцінці за цією шкалою, якщо сума балів ≥ 4, то такий випадок, трактується як утруднений венозний доступ.

Також за даними різних публікацій до факторів ризику утрудненого венозного доступу, відноситься індекс маси тіла (ІМТ ≥ 30 або ІМТ < 18).

Підшкірне введення препаратів може вирішити проблеми доступу до вен. Це може дозволити розпочати профілактику в набагато більш ранньому віці та може зменшити ризик кровотечі, яка виникає у дуже маленьких дітей (<12 місяців), до того, як зазвичай починається традиційна профілактика.

ЛІТЕРАТУРА

1. Vanno Sou et all “A clinical pathway for the management of difficult venous access”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5693534/#CR5
2. Sebbane M, Claret P-G, Lefebvre S, Mercier G, Rubenovitch J, Jreige R, Eledjam J-J, de La Coussaye J-E.
Predicting peripheral venous access difficulty in the emergency department using body mass index and a
clinical evaluation of venous accessibility. J Emerg Med. 2013;44(2):299–305. doi:
10.1016/j.jemermed.2012.07.051. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0736467912008736?via%3Dihub
3. https://hemophilianewstoday.com/hemophilia-treatments/prophylaxis/

ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

Інфекційні захворювання відіграють помітну роль у перебігу гемофілії (наприклад, ВІЛ-інфекція, гепатит), особливо у пацієнтів, які отримували продукти крові до 1985 р.

Вірусна інфекція через контаміновані концентрати FVIII стала проблемою в епоху замісної терапії. Більшість пацієнтів з гемофілією, що отримували продукти, отримані з плазми крові, які не були оброблені для усунення потенційно патогенних вірусів, інфікувалися ВІЛ та вірусами гепатиту В або гепатиту С.

Найсерйознішою з них була ВІЛ-інфекція. Перші випадки смерті хворих на гемофілію від СНІДу були зареєстровані на початку 1980-х років. Показники сероконверсії становили понад 75% для пацієнтів із тяжким перебігом захворювання, 46% для помірного перебігу захворювання та 25% для легкого перебігу захворювання.

У Сполучених Штатах смертність хворих на гемофілію зросла з 0,4 на мільйон населення в 1979-1981 рр. до 1,2 на мільйон населення в 1987-1989 рр. СНІД став причиною 55% усіх смертей від гемофілії. Структура смертності у людей з гемофілією змістилася від внутрішньочерепних та інших кровотеч до СНІДу та цирозу печінки від гепатиту. СНІД залишається найпоширенішою причиною смерті хворих на важку форму гемофілії. Справді, ВІЛ-інфіковані особи мають більше шансів померти від цієї хвороби, ніж від гемофілії.

З покращенням скринінгу донорів, новими методами очищення концентрату фактору та введенням в практику рекомбінантних концентратів FVIII, трансмісивні інфекційні ускладнення є лише історично важливими. Однак навіть за допомогою нових методів обеззараження, деякі віруси (наприклад, парвовірус В-19) неможливо виділити, і вони можуть передаватися через продукти, отримані з плазми. Інші потенційні збудники інфекцій включають пріони, що викликають хворобу Крейтцфельдта-Якоба. З розвитком продуктів, що не містять білків тваринного походження, ризик зараження цими агентами може зменшитись.

ЛІТЕРАТУРА

  1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
  2. Hemophilia A overview https://emedicine.medscape.com/article/779322-overview#a6

ПРОФІЛАКТИКА КРОВОТЕЧ

Ранній початок відповідної замісної терапії сприяє фізіологічному розвитку органів і систем дитини, запобігає інвалідизації завдяки збереженню функцій суглобів, м’язів і органів, які не зазнають руйнівного геморагічного впливу.

Протягом останніх років в усьому світі підходи до профілактичного лікування Гемофілії А, зазнали деяких змін. Змінилось саме ставлення до профілактичного лікування Гемофілії А. У 2-ому виданні Рекомендацій WFH, профілактика визначалась, як лікування шляхом внутрішньовенної ін’єкції концентрату фактора для запобігання очікуваним кровотечам, а метою лікування було – запобігання та лікування кровотеч, обумовлених недоліком фактора згортання крові. У оновленому 3-му виданні Рекомендацій WFH, щодо лікування пацієнтів з гемофілією, що вийшло у 2020 році вказано, що профілактика – це стандарт терапії для людей з тяжкою гемофілією та для деяких із гемофілією середньої тяжкості. При цьому, визначення профілактичного лікування звучить так: Профілактика гемофілії полягає в регулярному введенні терапевтичних продуктів, спрямованому на підтримку гемостазу для запобігання кровотечам, особливо суглобовим крововиливам, які призводять до артропатії та інвалідності. Метою профілактики є – забезпечення людям із гемофілією можливість вести здоровий та активний спосіб життя.

Тобто сам підхід до профілактичного лікування змінюється: із запобігання кровотечам, до можливості активного і повноцінного життя пацієнтів, що не відрізняється від життя людей, які не страждають на гемофілію. Профілактика стає стандартом терапії людей з тяжкою гемофілією та для деяких із гемофілією середньої тяжкості.

В залежності від часу початку профілактики, вона може бути:

Первинна профілактика починається до того, як буде задокументовано будь-яке захворювання суглобів, і до другої суглобової кровотечі. Зазвичай починається у дітей віком до трьох років. Втілення принципів первинної профілактики при гемофілії є головною умовою збереження здоров’я дітей, які народилися з гемофілією, та їхньої соціальної адаптації. Рішення про початок постійної профілактичної замісної терапії приймається лікарем-гематологом, враховуючи стан венозного доступу. При необхідності може вирішуватися питання про встановлення центрального венозного катетеру.

Вторинна профілактика починається після двох або більше гемартрозів при наявності мінімальних ознак пошкодження суглоба. Зазвичай починається у дітей віком від трьох років.

Третинна профілактика призначається в будь-якому віці при наявності пошкодження суглоба/суглобів.

Показаннями для проведення постійної профілактичної замісної терапії є: важка форма гемофілії, середньоважка форма гемофілії при розвитку хоча б одного епізоду крововиливу в суглоб або виражені прояви кровотеч іншої локалізації.

В деяких випадках, наприклад, після операції або для фізіотерапії/реабілітації, профілактика проводиться протягом певних періодів часу, як правило, кілька тижнів або місяців. Це, так звана, періодична або інтермітуюча профілактика.

Профілактична терапія не допоможе відновити вже пошкоджені суглоби. Однак зменшить частоту кровотеч, може уповільнити прогресування захворювання суглобів і покращити якість життя.

За умови наявності достатньої кількості препаратів для коригування дефіциту факторів згортання та за умови надання відповідної медичної допомоги, люди з гемофілією можуть не відрізнятися за станом здоров’я від тих, хто не страждає на цю хворобу.

При легких і середньоважких формах гемофілії може використовуватися тактика лікування «на вимогу» – введення замісних препаратів у відповідь на клінічні симптоми кровотеч.

ЛІТЕРАТУРА

  1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
  2. WFH – What is prophylaxis? http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1586.pdf
  3. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 2nd edition. https://etha.eu/wp-content/uploads/2018/03/pdf-1472.pdf