ВАЖЛИВІСТЬ ПРОФІЛАКТИКИ ПРИ ГЕМОФІЛІЇ

Профілактика – це регулярне введення (внутрішньовенно, підшкірно або іншим способом) кровоспинного засобу з метою запобігання кровотечам, у людей з гемофілією.

Профілактика має бути стандартом терапії у всьому світі.

Мета профілактики – це можливість людей з гемофілією вести активний спосіб життя та мати якість життя, порівняну з особами, що не страждають на гемофілію.

Ідея проведення профілактики з’явилася, коли вчені помітили, що в осіб із помірною або легкою гемофілією (у яких рівень фактора згортання становить ≥1 %) рідше виникають спонтанні кровотечі. Також у них рідше вражаються суглоби, ніж у пацієнтів із тяжкою гемофілією. Клініцисти припустили, що якби вони могли підтримувати рівень фактора згортання крові на рівні близько 1 відсотка за допомогою регулярних інфузій концентратів фактора згортання крові, вони могли б зменшити ризик кровотечі та запобігти пошкодженню суглобів.

Відтоді декілька досліджень показали, що діти та дорослі, які отримують профілактичне лікування, відчувають менше епізодів кровотечі та мають здоровіші суглоби.

На відміну від терапії за вимогою, яка є реактивною відповіддю на кровотечу, що триває, профілактика проводиться, щоб запобігти кровотечі до її початку. Терапія за потребою може зменшити біль і виснажливий вплив окремих кровотеч, але вона не може істотно змінити профіль кровотечі. Таким чином, терапія за вимогою не змінює природного прогресування гемофільної артропатії, яка призводить до пошкодження опорно-рухового апарату та інших ускладнень, спричинених кровотечею.

Профілактика завжди рекомендована та є перевагою перед терапією за потребою, оскільки ідеальним для людей з Гемофілією, є відсутність кровотеч (тобто досягнення «нульової» кількості кровотеч), оскільки кожна кровотеча може спричинити пошкодження, особливо в суглобах.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Всесвітня федерація гемофілії радять батькам дітей, хворих на гемофілію, починати профілактичне лікування в ранньому віці для досягнення оптимальних результатів у дитини з важкою формою порушення згортання крові.

При важкій формі гемофілії А чи В, ідеальним є початок профілактики до 3 років, щоб запобігти захворюванням суглобів. Профілактика не допоможе відновити суглоби, які вже пошкоджені, однак у підлітків і дорослих з гемофілією, які мають ураження суглобів, також рекомендується починати профілактику для зменшення кількості кровотеч у суглоби, спонтанних та проривних кровотеч та сповільнення прогресування захворювання суглобів.

Профілактика запобігає виникненню кровотеч і руйнуванню суглобів, що має бути метою лікування, щоб зберегти нормальну функцію м’язово-скелетної системи.

Профілактика з введенням концентратів фактора згортання потребує частих ін’єкцій, та може ускладнюватись верифікацією відповідних вен, особливо в маленьких дітей, хворих на гемофілію.

Підшкірне введення препаратів може вирішити проблеми доступу до вен. Це може дозволити розпочати профілактику в набагато більш ранньому віці та може зменшити ризик кровотечі, яка виникає у дуже маленьких дітей (<12 місяців), до того, як зазвичай починається традиційна профілактика.

Дотримання протоколу профілактики має критичне значення для її успішності. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, частота недотримання схеми медикаментозного лікування може становити від 15% до 93%, із середнім показником на рівні 50%.

Профілактичне застосування концентратів фактора згортання крові рекомендується проводити вранці, щоб ширше охопити періоди фізичної активності протягом дня, та до початку активності з підвищеним ризиком травмування.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. WFH- What is prophylaxis? http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1586.pdf
3. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 2nd edition. https://etha.eu/wp-content/uploads/2018/03/pdf-1472.pdf
4. https://hemophilianewstoday.com/hemophilia-treatments/prophylaxis/

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

ЗАСТОСУВАННЯ ФАКТОРІВ ЗГОРТАННЯ КРОВІ

Замісна терапія факторами згортання крові сприяє зсіданню крові та запобігає ураженню суглобів, спричиненому кровотечами, у віддаленому періоді.

Таке лікування за міжнародними стандартами слід проводити у вигляді регулярних курсів з профілактичною метою у пацієнтів з важкою формою гемофілії або в режимі «на вимогу» при ознаках кровотеч у тих, хто має легший ступінь дефіциту фактора згортання.

Препарати факторів згортання вводяться внутрішньовенно в умовах клініки або, при можливості, вдома під контролем особи, яка має досвід внутрішньовенних маніпуляцій. Щойно препарат потрапить у кров, його дія почнеться негайно.

Концентрати факторів згортання є найпоширенішими лікарськими засобами для контролювання гемофілії. Їх виробляють із донорської крові (плазмові) або за допомогою генно-інженерних технологій (рекомбінантні).

Для виробництва концентратів фактора застосовується складне сучасне обладнання. Усі концентрати фактора проходять спеціальну обробку для видалення або інактивації гемоконтактних вірусів.

ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ ШУНТУЮЧОЇ ДІЇ

Інгібіторна форма гемофілії має особливості в лікуванні. Зазвичай стандартні методи замісної терапії не працюють або недостатньо ефективні через наявність антитіл, які нівелюють активність фактору, що вводиться. У таких випадках можуть використовуватися так звані препарати «шунтуючої дії». Особливістю їхнього механізму дії є активація альтернативного ланцюга біохімічних реакцій, які в кінцевому результаті збільшують здатність крові до згортання без участі фактору, якого не вистачає в організмі пацієнта (найчастіше – VIII). Прикладами таких лікарських засобів є активований концентрат фактору VII і концентрат активованого протромбінового комплексу (КПК).

Ця група препаратів може використовуватися для контролю гемостазу у пацієнтів з інгібіторами.

Лікарські засоби є рекомбінантними факторами згортання: активований фактор VII (застосовується лише в режимі «на вимогу») та активований концентрат протромбінового комплексу (синоніми – антиінгібіторний коагулянтний комплекс, КПК), який є комбінацією факторів II, VII, IX та X. КПК може призначатися в режимі профілактики і «на вимогу».

Під час застосування препаратів «шунтуючої дії» концентрація інгібітора може зменшуватися, або ж він зникає, що в перспективі може дозволити перехід на стандартні замісні фактори.

Особливостями даної групи препаратів є можливість їх застосування при різних формах гемофілії – А і В.

Замісна терапія не-факторними агентами

Для лікування гемофілії А можуть застосовуватися інші біологічно активні препарати – моноклональні антитіла, які не мають структурної схожості з фактором VIII, проте здатні виконувати його функції в системі зсідання крові. Такі антитіла вводяться підшкірно і можуть вводитися через більші проміжки часу, порівняно із замісними факторами або препаратами шунтуючої дії.

Концентрати факторів згортання продовжують залишатися найпоширенішими лікарськими засобами для терапії гемофілії, проте наступне десятиліття, вірогідно, кардинально змінить підходи до лікування коагулопатій у зв’язку з бурхливим розвитком нових, не факторних засобів контролювання швидкості згортання крові.

Моноклональні антитіла принципово відрізняються від інших препаратів для лікування гемофілії А, тому що не є факторами згортання, а являють собою білкові молекули зі здатністю виконувати функцію природного фактору VIII.

Особливістю засобу є підшкірне введення, активність незалежно від наявності інгібітора фактору VIII та триваліший період напіввиведення, що дозволяє вводити його з більшими проміжками часу без втрати ефективності.

ІНДУКЦІЯ ІМУННОЇ ТОЛЕРАНТНОСТІ

Приблизно у чверті пацієнтів з тяжкою формою гемофілії з’являються інгібітори (антитіла до фактора згортання крові, що вводився) протягом життя. Ефективність стандартного замісного лікування у цих пацієнтів може бути недостатньою або відсутньою.

У світі поширена практика застосування в таких випадках режиму форсування дози фактору, до якого утворився інгібітор, – так звана «індукція імунної толерантності» (ІTI). Надзвичайне лікувальне навантаження на пацієнта, його висока вартість і не достатня ефективність обмежують застосування методу в рутинній практиці.

В Україні ITI-терапія майже не застосовується.

ЗАСТОСУВАННЯ ГЕННОЇ ТЕРАПІЇ

Вже в найближчі роки арсенал лікарських засобів має розширитися за рахунок широкого застосування терапевтичних антитіл, препаратів для генної терапії, які будуть здатні «виправляти помилку», спричинену мутацією гена, що кодує відповідний фактор згортання.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. WFH – What is prophylaxis? http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1586.pdf
3. WFH. Guidelines for the management of haemophilia. 2012. Available at: http://www1.wfh.org/publications/files/pdf

ЛІКУВАННЯ КРОВОТЕЧ

Гемофілія — це рідкісне спадкове захворювання, яке важко діагностувати та лікувати. Оптимальний догляд, особливо для людей з важкими формами розладу, вимагає більше, ніж лікування гострої кровотечі.

• Пріоритети в лікуванні та догляді при гемофілії включають
  • профілактика кровотечі та ураження суглобів;
  • швидке лікування епізодів кровотечі, включаючи фізіотерапію та реабілітацію після кровотеч у суглобах;
  • лікування болю;
  • лікування ускладнень з боку опорно-рухового апарату;
  • профілактика та лікування інгібіторів;
  • лікування супутніх захворювань;
  • стоматологічна допомога;
  • оцінка якості життя та психосоціальна підтримка;
  • генетичне консультування та діагностика;
  • постійне навчання та підтримка пацієнтів/сімей, які доглядають за ними.
• Невідкладна допомога має бути доступною в будь-який час із зазначеними нижче основними послугами та ресурсами
  введення концентратів факторів згортання плазматичних або рекомбінантних, а також іншхи гемостатичнхи засобів, таких як десмопресин і антифібринолітичні засоби (транексамова кислота або епсилон амінокапронова кислота), якщо вони доступні; 
  • у випадках, коли концентрати факторів згортання, недоступні, надання безпечних компонентів крові, таких як свіжозаморожена плазма і кріопреципітат, за умови адекватного скринінгу, тестування та/або інактивації вірусів
  • гіпсування та/або шинування та допоміжні засоби для пересування/підтримки за потреби.

Також, як частину комплексної допомоги для дітей і дорослих з гемофілією, WFH рекомендує проведення регулярної профілактичної стоматологічної та ротової гігієни.

ЛІКУВАННЯ ЗОВНІШНІХ КРОВОТЕЧ

У більшості дітей, хворих на гемофілію, кровотечі внаслідок травм, порізів тощо вимагають застосування звичайних засобів першої медичної допомоги. Важливо, щоб допомога була надана якомога швидше (а при необхідності – із застосуванням фактора згортання крові). Треба завжди мати напоготові аптечку не тільки вдома, але й у школі, а також у власному автомобілі. Необхідно, щоб всі опікуни знали, як діяти у екстреному випадку.

Якщо пацієнт отримав незначний (поверхневий) поріз, слід промити ушкоджене місце водою і накласти тугу пов’язку із застосуванням стерильної марлі, бинта або шматка чистої тканини. У випадку, коли кровотеча не припиняється, вірогідно, дитина потребує замісної терапії факторами згортання крові. Якщо немає можливості ввести такий препарат удома, потрібно звернутись по допомогу до лікувального закладу.

Великі порізи зазвичай потребують лікування за допомогою замісної терапії факторами згортання крові. Якщо поріз у дитини значний, а доправити негайно пацієнта до лікарні немає змоги або доводиться довго очікувати приїзду «швидкої допомоги», потрібно зробити наступне:

• Промити рану водою і накласти тугу пов’язку із застосуванням стерильної марлі, бинта або шматка чистої тканини.
• Якщо кров просочується через пов’язку, необхідно накласти нову пов’язку поверх першої та забезпечити тиск на уражене місце.
• Необхідно тримати ушкоджену частину тіла піднятою догори, що зменшить приплив крові до ураженого місця.
• Після того як кровотеча припиниться, слід накласти на поріз/рану нову чисту пов’язку.

ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНІХ КРОВОТЕЧ

Лікування внутрішніх кровотеч слід починати негайно за допомогою фактора зсідання крові.

Тривалі кровотечі можуть спричинити ускладнення з боку опорно-рухового апарату. Наприклад, накопичення крові у суглобах пошкоджує суглобові поверхні, які відповідають за рух кінцівок. При їхньому ушкодженні виникають незворотні зміни нормальної анатомії суглобів, зменшується рухливість, підтримується хронічне запалення, біль тощо. Додаткові подразнення збільшують частоту кровотеч, утворюючи «хибне коло» ураження суглоба і його прогресуючу руйнацію. Деформації суглобів із порушенням рухливості (анкілоз) призводять до необхідності хірургічного втручання для видалення пошкодженої тканини суглоба або його заміни на штучний.

Слід уважно стежити за появою симптомів, які можуть вказувати на виникнення внутрішньої кровотечі: набряк, біль, зміна кольору шкіри, тощо. Діти мають бути навчені негайно повідомляти опікунам про появу цих симптомів. Чим швидше кровотеча буде виявлена і почнеться лікування, тим менше шкоди буде завдано ураженому органу.

Внутрішня кровотеча є безумовним показанням для введення препарату для замісної терапії факторами згортання крові відповідно до рекомендацій лікаря. Це можуть бути фактори VIII, IX, VII або КПК, залежно від виду гемофілії, наявності інгібіторів і рекомендацій лікаря. Необхідно забезпечити повну іммобілізацію ушкодженого місця за допомогою шини, прикласти лід для зменшення запалення та болю.

Для зменшення болю за допомогою лікарських засобів слід надавати перевагу парацетамолу або інгібіторам циклооксигенази (ЦОГ) – 2, оскільки більшість інших безрецептурних анальгетиків містять ацетилсаліцилову кислоту або нестероїдні протизапальні препарати, як, наприклад, ібупрофен або напроксен, здатні впливати на функції тромбоцитів крові і сприяти продовженню кровотечі.

КОЛИ СЛІД ЗВЕРТАТИСЯ ДО ЛІКАРЯ

Деякі кровотечі потребують медичної допомоги. Якщо у вашої дитини з’явився набряк суглоба, це може свідчити про кровотечу у суглоб. У такому випадку слід звернутися до лікаря якомога швидше. Також необхідно звертатися по медичну допомогу, якщо ваша дитина зазнала травми, коли у вас є підозра, що у дитини почалася кровотеча чи у неї зненацька з’явилися синці на тілі.

Варто також негайно звернутися до лікаря, якщо у вашої дитини встановлений центральний венозний катетер і почалася пропасниця. Це може свідчити про початок інфекційного процесу у місці встановлення катетера.

ТАКОЖ НЕОБХІДНО ЗВЕРТАТИСЯ ПО ЕКСТРЕНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ У ВИПАДКАХ:

• ушкодження голови, шиї, живота або спини;
• кровотечі, яку не вдається зупинити;
• сильного болю у животі та труднощах при ходінні;
• наявності сечі червоного кольору або кольору чаю;
• появи випорожнень з кров’ю або чорного кольору.

Якщо кровотеча потребує медичної допомоги, слід пересвідчитися, що у медичних працівників клініки є досвід лікування пацієнтів, хворих на гемофілію.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 2nd edition. https://etha.eu/wp-content/uploads/2018/03/pdf-1472.pdf

ФІЗІОТЕРАПІЯ ТА ПРОГРАМИ ФІЗИЧНИХ ВПРАВ ПРИ ГЕМОФІЛІЇ

Фізіотерапія/реабілітація особливо важлива для функціональних покращень та відновлення після кровотеч у кістково-м’язовій системі, а також для осіб із встановленою гемофільною артропатією.

Фізіотерапевти й лікарі з професійних захворювань та/або терапевти фізичної медицини мають бути постійним членом бригади з лікування гемофілії. Їхня робота з пацієнтами та їхніми сім’ями повинна починатися з часу встановлення діагнозу; вони залишаються важливими для пацієнта протягом усього його життя.

Фізіотерапія при гемофілії визнана засобом для покращення якості життя, часу загоєння та зменшення частоти кровотеч, а також для профілактики руйнування суглобів унаслідок множинних кровотеч.

Фізична терапія та реабілітація в лікуванні пацієнтів з гемофілією проводиться з використанням силових тренувань та вправ на гнучкість, сенсомоторної перепідготовки, а також вправ для рівноваги та функціональних вправ для відновлення або збереження функції суглобів та м’язів.

При гострих кровотечах в м’язи та суглоби, на додаток до введення концентратів фактора згортання, як допоміжне лікування може використовуватися фізіотерапевтичний метод PRICE (захисні пристосування, спокій, лід, компресія та підняте положення кінцівки).

У хворих на гемофілію з гемартрозом фізіотерапевтичні вправи, на фоні повноцінної профілактичної терапії, слід починати, як тільки симптоми болю припиняться.

Реабілітація повинна включати як активні, так і пасивні рухові вправи.

Пацієнту слід продовжувати активні вправи та тренування направлені на покращення гнучкості, рівноваги та координації, доки не буде відновлено повний діапазон рухів і функцій суглоба (на рівні, як до кровотеч) та не зникнуть ознаки гострого синовіту

Для безпеки, фізіотерапевтичні програми для пацієнтів, хворих на гемофілію мають призначатися та контролюватися відповідними фахівцями, які мають досвід роботи в галузі гемофілії, та повинні пристосовуватися індивідуально до потреб кожної особи.

Пацієнтам необхідно отримувати замісну терапію, рекомендовану їхнім гематологом, яка дозволяє брати участь у фізіотерапевтичних програмах.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. Guidelines for the management of hemophilia. 2012. Available at: http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf [Accessed April 2020].
3. Wagner B, et al. Wien Klin Wochenschr 131, 558–566 (2019).

17 КВІТНЯ – ВСЕСВІТНІЙ ДЕНЬ ГЕМОФІЛІЇ

Про Всесвітній день гемофілії

З 1989 року групи пацієнтів у всьому світі щорічно відзначають  Всесвітній день боротьби з гемофілією  17 квітня, щоб підвищити обізнаність і розуміння гемофілії та інших розладів згортання крові. Дата була обрана на честь засновника WFH Френка Шнабеля, який народився в цей день.

Всесвітній день гемофілії має на меті:

• Сприяти важливості скоординованих і узгоджених дій для досягнення бачення WFH «Лікування для всіх»
• Привернути увагу до ключових проблем і поставити в центр уваги гемофілію та порушення згортання крові

Tема цьогорічного Всесвітнього Дня Гемофілії – «Доступ для всіх: профілактика кровотеч як
глобальний стандарт лікування»).

Це заклик до дії, для громади у 2023 році полягає в тому, щоб обʼєднатися та виступити за покращення доступу до лікування та догляду з наголосом на кращому контролі та профілактиці кровотеч для всіх людей із порушеннями згортання крові. Це означає впровадження лікування вдома, а також профілактичне лікування, щоб допомогти цим людям мати кращу якість життя.

https://www.wfh.org/en/events/world-hemophilia-day

COVID-19 (короновірусна хвороба 2019). пандемія, спричинена SARS-COV-2: практичні рекомендації WFH для пацієнтів з гемофілією

Деяка ключова інформація з цих рекомендацій:

• Усі заходи щодо зменшення впливу COVID-19 слід активно дотримуватись серед усіх людей з Гемофілією А, які мають супутні захворювання (серцево-судинні захворювання, гіпертонія, ожиріння, діабет, ВІЛ, літній вік) або приймають стероїди чи інші потужні імунодепресанти.
• Немає причин змінювати рекомендовану схему лікування.
• Наразі немає підстав переживати щодо дефіциту, проблем виробництва або переривання в ланцюгу поставок препаратів.
• Карантинні заходи та соціальна дистанція є найважливішими інструментами для зменшення ризику інфікування.
• Мінімізуйте необхідність відвідування медичних працівників у лікарнях. Планову допомогу та планові операції слід відкласти.
• Парацетамол (ацетамінофен) знижує температуру, не пригнічуючи запальну реакцію, необхідну для боротьби з коронавірусом, і рекомендований людям із порушеннями згортання крові.
• Парацетамол (ацетамінофен) не повинен перевищувати 60 мг/кг/день або 3 г/день, оскільки він спричиняє пошкодження печінки у вищих дозах.
• Ібупрофен та інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) зазвичай не рекомендуються пацієнтам з ЛВГ із порушеннями згортання крові, оскільки вони можуть посилити кровотечу через пригнічення функції тромбоцитів. Крім того, зокрема, припускають, що ібупрофен або погіршує перебіг COVID-19, або підвищує ризик зараження SARS-CoV-2 через регуляцію вхідного рецептора, ангіотензинперетворювального ферменту 2. Однак докази, які підтверджують це, наразі обмежені.
• Пам’ятайте, що конкретні гігієнічні заходи, такі як регулярне миття рук з милом, обмеження торкань до обличчя, уникання розпилювання аерозольних частинок під час кашлю та дотримання відстані не менше 2 метрів (6 кроків) від інших людей, є ключовими для запобігання передавання коронавірусу.

Щоб ознайомитися з повною версією рекомендацій WFH, перейдіть на посилання.

https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/

ПОГЛЯД У МАЙБУТНЄ

У галузі лікування гемофілії спостерігаються значні наукові досягнення, завдяки чому більшість пацієнтів отримали можливість жити повноцінним здоровим життям, старанно контролюючи свій стан.

Створення рекомбінантних факторів згортання крові й моноклональних антитіл практично ліквідувало загрозу інфікування пацієнтів ВІЛ та вірусними гепатитами. Профілактичне лікування в домашніх умовах сприяло зменшенню хронічних проблем із суглобами в країнах, де така практика є рутинною.

Головними векторами розвитку підходів до лікування гемофілії у світі є широке впровадження факторів з тривалим періодом напіввиведення з метою зменшення частоти введення, перехід на підшкірні лікарські засоби, розробка і впровадження технологій генної терапії.

ЛІТЕРАТУРА

1. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32744769/
2. Всесвітня Федерація Гемофілії. Керівництво з лікування Гемофілії. 2013.